2018 청소년 나라사랑 자전거 국토순례

학 교	학교			학 년	학년 반 번	참가코스	ex) 부산
참가자 성 명	한글			주민등록 번 호	-	전화번호
	영문
주 소	우) -
보호자 성명	부			보호자 휴대폰		자택
	모					기타
소유 자전거 정보			□MTB(산악자전거) □로드(사이클) □하이브리드 □미니벨로
국토순례 참가경력
성격의 장단점 및 학교생활
행사 참가 이유
보험가입여부 (보험사확인 후 해당하는 곳에 중복기입)			1.의료실비보험(□상해 □질병 □배상책임보험)
			2.보험사 개인 건강보험(□상해 □질병 □배상책임보험)
			3.자전거보험(□개인가입 □시,군등 지자체가입 □단체가입)
			4.기타보험여부( )
2018 청소년 나라사랑 자전거 국토순례 중 본인의 부주의로 발생하는 상해 및 질병 등의 제반사항에 대한 모든 책임을 감수 하겠으며, 상기인의 참가를 신청합니다. 2018 년 월 일 본인(성명) (서명,날인) 대리 (관계 : ) (서명,날인) 첨부 : 건강기록표 1부/개인정보동의서 1부/약관동의서 1부

참가신청서

건    강    기    록    표

학 교	학교 학년 반					성 명
혈 액 형	형	신장	㎝	체중	㎏	체형	표준□ 비만□ 마름□
상의사이즈	XXS. XS. S. M. L. XL. XXL. XXXL					건강상태	양호□ 보통□ 허약□

■ 병원에 입원한 경험이나 특별히 주의해야 할 사항 기록바랍니다.

병 명
증 세
가정에서 처치방법
국토순례시 먹어야하는 약물

피부, 습진, 땀띠, 배탈, 설사, 알레르기, 감기, 코피, 야뇨증, 편도선, 빈혈, 두통, 생리통, 불면증, 우을증, 편식 등 특이사항을 기록해 주세요.

개인 정보 이용에 대한 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

<수집.이용 목적> 2018청소년 나라사랑 자전거 국토순례 참가자 및 보호자 인적사항

<수집 항목> 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

<보유 및 이용기간> 문서 보존기한 완료시까지

수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록. 보존되고, 기간이 경과할 경우

[개인정보 보호법] 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

<동의 거부권리 안내> 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우

보험이 가입되지 않습니다.

2. 고유식별정보 수집 및 이용

<수집.이용 목적> 청소년 자전거 국토순례 스포츠안전보험 가입용

<수집 항목> 성명, 주민등록번호

<보유 및 이용기간> 문서 보존기한 완료시까지

수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록. 보존되고, 기간이 경과할 경우

[개인정보보호법] 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

<동의 거부권리 안내> 본 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나,

이 경우 보험이 가입되지 않으며 이로 인한 문제 발생시 본 연맹에서는 책임지지 않습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용에 동의합니다.

2018.   .    .

본인(성명)              (서명,날인)

대리 (관계 :      )             (서명,날인)

약 관 동 의 서

1. 참가자는 반드시 참가자 유의사항을 숙지하고 참가하며, 참가자 유의사항에 게시된 내용을 준수합니다.

2. 참가자는 개인의 물질적, 신체적 사고에 관하여 주최측이 가입하는 보험 범위 내에서만 보상이 가능하며 그 범위 이외의 사고에 관해서는 주최측에 책임을 묻지 않습니다.

3. 청소년 단독 참가자인 경우 반드시 보호자가 참가신청서에 서명한 후에 참가가 가능합니다.

4. 국토순례 참가자는 완주를 원칙으로 하되 개인적인 체력상황이나 부상, 기타 완주가 어렵다고 주최측에서 판단할 경우 중도에 귀가 조치 할 수 있습니다.

5. 국토순례 기간 동안 자연을 훼손할 수 있는 어떠한 행위도 하지 않으며, 발생된 쓰레기는 반드시 회수하여야 합니다.

6. 국토순례에 참여하는 참가자는 본 국토순례의 목적과 취지에 어긋나는 비신사적인 행위는 절대로 하지 않습니다.

7. 국토순례 단복은 주문제작하는 제품으로 신청 이후 몸에 맞지 않아 교환, 환불 등은 절대 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 약관에 동의합니다.

2018.    .

참가자 성명 :                (서명, 날인)

대리인 (관계 :       )             (서명,날인)